学习微整形培训眼部手术之上睑下垂矫正术

    学习微整形培训上睑下垂即为单眼或双眼上睑低重。这种常见情况可以出生时即存在，也可以是后天发生的。下垂的程度可以从轻微的外观变形到伴有视力障碍的完全下垂。患者经常主诉眼睑险沉重、疲劳外观。保持睁眼阅读困难。下垂的病因有许多， 据此分为很多类。以下为基础分类。要彻底理解 下垂的多种原因，以便选择正确的手术方式，矫正这种上睑位置异常。

腱膜性.上睑下垂

   后天性腱膜性上睑板提上睑肌腱膜从它正常的附着点减弱，裂开或断裂所引起。年龄，慢性炎症。使用硬性角膜接触镜史、钝挫伤史和眼睑皱襞，深的上睑沟，睑板上皮肤变薄，正常的提上睑肌功能以及轻到重度下垂为特征的(表7.1)。向下注视时眼睑会 继续下垂。

     在腱膜性上睑下垂中，提上睑肌腱膜异常。由于提上睑肌功能正常，缩短提上瞼肌腱膜或将腱膜重新附着到睑板上，即可矫正上脸下垂。

肌源性上睑下垂

    肌源性上睑下垂可以是先天性的，也可以是后天性的。患者提上睑肌先天发育不全。这些患者的提上睑肌缺乏弹性，特别是其肌纤维较正常肌纤维数量少且含有过量脂肪和纤维组织。典型的上睑下垂患者提上睑肌功能差，上睑皱襞不明确和向下注视时兔眼。这与腱膜性上睑下垂相反。腱膜性上睑下垂不发生兔眼(表7.2)。

    学习微整形培训大多数先天性上睑下垂病例是由于提上睑肌发育不全，后天性肌源性上瞼下垂是由局部的或弥漫的肌内疾病所引起。眼咽营养不良在中年人是主要的肌病并伴有吞咽困难。慢性进行性眼外肌麻痹是在幼儿或青少年时期开始发生的双侧进行性下垂，并伴有眼外肌侵犯。心传导阻滞，视网膜色索变性和许多神经病学体征与这种情况相关。肌强直营养不良是一种遗传性的包括提上睑肌在内的头和体部肌肉群的日益萎缩和衰弱的疾病。重症肌无力是一种以变化性和易疲劳为特征的后天性肌源性上睑下垂。它是由神经肌肉连接处的乙酰胆碱受体缺乏所引起。重症肌无力的诊断可以由腾喜龙试验所证实。少于50%的眼重症肌无力患者的抗乙酰胆碱受体抗体效价阳性。后天性肌源性上睑下垂的普遍特征包括提上睑肌功能差，上睑皱襞明确以及向下注视时没有兔眼。

    上睑下垂的手术矫正直接取决于提上睑肌的功能水平，如果提上睑肌功能大于5mm.可行提上睑肌前徒或切除以矫正上睑下垂。如果提上睑肌功能小于5mm.最好用额肌悬吊上睑下垂矫正术。

机械性上睑下垂

神经源性上睑下垂

     动眼神经麻痹可以导致部分性或完全性同侧上睑下垂。病理损害可以发生在中央或周團第三颅神经。要对所有上睑下垂急性发作并发展的患者作充分的神经学评估。这可由颅内小动脉瘤、肿瘤，局部缺血或出血，外伤或神经脱髓鞘过程所引起，

    局部缺血引起的第三脑神经麻痹可以在三个月内改善，外伤性第三脑神经麻痹可以在六个月内改善。直到对基础情况进行了充分评估并且病情稳定至少六个月后，才可行上睑下垂的矫正手术。提上睑肌功能一般很差甚至缺乏: 因而额肌悬吊上瞼下垂矫正手术是矫正上睑下垂最好的手术方式。评估患者眼外肌的能动性和肌平衡性是重要的。如果存在肌肉不平衡就要在眼睑手术前矫正以免发生无力性复视。

    学习微整形培训同侧交感链损伤时发生Horner综合征。这就会引起交感神经支配的Muller肌麻痹。上睑下垂一般是轻度的，对后结膜/Muller肌切除手术效果良好。神经源性上睑下垂中也包括Marcus Gunn颌瞬目上睑下垂(见图4.11 )和其他类型的联带运动的上睑下垂。Marcus Gunn颌瞬目上睑下垂是由咀嚼肌的三叉又运动神经纤维的第三分支和提上险肌的动眼神經(纤维上支之间的异常连接所致。

假性上险下垂

    最好在局部麻醉和浅静脉内镇静下进行这种手术。用笔标记眼睑皱襞和任何多余的皮肤，保证对称。加入1 : 10.0000肾上腺索的2%利多卡因与加入1 : 10.0000肾上腺素的0.5%丁哌卡因1: 1混合在上睑皮下浸润麻醉，在角膜上点上表麻丁卡因液并放上带颜色的塑料角膜保护壳。在上瞼緣縫上4 -0牵引丝线，向下牵拉。用手术刀做皮肤切口。将皮肤和轮匝肌从睑板提起。用Stevens剪刀一叶放在瞼板前轮匝肌下插入无血管的睑板上区。将上1/3睑板前轮匝肌与下面的睑板分离开。用明胶海绵或电烧止血。压迫眼球以帮助鉴别眶隔。在眶隔内做一“开窗”式切口，扩大切口至皮肤切口的全长。用棉棒向上退缩腱膜前脂肪。即可容易辨明提上睑肌腿膜。在上1/3睑板内板层预置6-0双针丝线。缝线要略你瞳孔中线鼻侧，因为这是眼睑的最高点。然后平行于睑板上缘穿行缝线大约5mm长度。外翻眼睑以保证缝线不穿透睑板。以便预防缝线损害角膜。向下拉动提上睑肌腱膜。6- 0双针丝线从提上睑肌腱膜的后面穿过提上睑肌腱膜全层，暂时在腱膜前结扎。让患者在手术台上处于直立的位置，嘱其张开眼睑。调整缝线直到获得满意的高度为止。一旦获得适当的高度，两针相同的6- 0丝线穿过板层睑板，一针在鼻侧，另一针在颞侧。这个缝线协助提供一光滑且对称的上睑轮廓。经常仅由第一针缝线的位置决定眼睑轮廓，另两针缝线不必需。用连续的6-0丝线关闭皮肤切口。为加重眼睑皱襞，可将提上瞼肌腱膜与皮肤切口一并缝合。

   对14岁以上手术合作的患者可在局部麻醉和浅镇静下进行这一手术。很少情况下，这一手术也可在全身麻醉下进行。用笔标记自然的眼险皱襞，以保证眼睑皱襞对称。加入1 : 10.00肾上腺素的2%利多卡因与加入1: 10.0000肾上腺索的0.5%丁哌卡因I : 1混合在上睑标记的皮下做浸润麻醉。

    学习微整形培训角膜上用表麻丁卡因液。使用带颜色的塑料角膜保护壳保护角膜。在上瞼緣缝上4-0牵引丝线或使用牵开器，向下牵拉。用手术刀片在原先所做的眼睑标志上做穿过皮肤的切口(图7.12 )。用Stevens剪剪开轮匝肌做睑板分离开(图7.13和7.14 )。用明胶海绵或电烧止血。在眶隔做-切口(图7.15 和7.16)。延展这一切口到眼睑切口全长。确认腱膜的脂肪(图7.17). 然后用棉棒向上退缩腱膜前脂肪。检查提上睑肌腱膜有无缺陷。用Desmarres牵开器外翻眼险。用麻药将结膜与提上睑肌Miller肌水力分离(图7.18 ).将眼睑回到其正常的解剖位置，牵拉眼险。将提上睑肌和Muller肌与脸板和结膜分离开(图7.19 和7.20). 6- 0双针丝线板层穿过上睑睑板中央的上1/3,刚好位于瞳孔中线鼻侧，在上睑的最高点。做两针额外的睑板縫线，针在鼻侧，另-一针在第一针的颞侧(图7.21 )。外翻

   眼睑证实就线仅为板层穿过。学习微整形培训要用板层缝线取代疏忽的全层睑板缝线以避免缝线角膜损害。然后向下前徒提上睑肌腱膜(图7.22)。6-0双针丝线从后面穿过提上睑肌腱膜，暂时在提上睑肌腱膜前表面结扎双针缝线。如果在局麻下进行这一手术操作，让患者处于坐立位置，确定眼睑高度。眼睑要高出最终期望位置1-2mm,以抵消术后肾上腺素对Muller肌的作用消失后的眼险下重。一且用中央缝线确定了适当的高度，就以相同的方式缝入另两针缝线(图7.23 )。这些额外缝线协助调整上脸轮廓，高度和轮廓经常由单一中央縫线所确定。一旦高度和轮廓与另一侧眼睑对称，就可以永久结扎这些缝线。切除多余的提上睑肌和/或腱膜(图7.24)。如果这一手术在全麻下进行，根据提上睑肌功能程度上睑位于角膜缘或近角膜缘处)。在儿童，用多个6-0普通缝线间断缝合皮肤。在成人可用6-0尼龙线连续缝合皮肤切口。

   学习微整形培训成人可在局麻下手术，儿童则需全麻。用皮肤记号笔标记眼睑皱壁和上睑多余的皮肤。用加人1 :100.000肾上腺素的2%利多卡因与加入1: 10.0000肾上腺素的0.5%丁哌卡因1: 1混合做局部麻醉。将一号半内径 25号针头插入中上眶缘下。针头前行约4cm注人1mL局麻药做额神经阻滞。角膜上用丁卡四表麻。用带颜色的塑料角膜保护克保护角膜。上睑缘縫上4- 0牵引丝线。然后用Desmarres眼瞼牵开器外翻上點，暴露睑板上缘和睑结膜。在预先确定的距离“(表7.4 ).上用两圆规测量要切除的结膜和Miller肌的量。用水平结膜下6 -0丝线标记。将上睑下垂钳(Karl lgand Co.. St. Charles, IL生产)的一臂放在邻近睑板上缘的结膜和苗勒肌上，另一臂放在预置的6-0标记丝线处。慢慢合紧钳子，同时用Desmarres眼睑牵开器逐渐放松眼险。上睑下垂钳子仅夹住结膜和Muller肌..必须外翻眼睑， 检查前层。以保证钳子没有夹住提上:睑肌。轮匝肌和皮肤，前层可以从钳子下自由移动:感觉好像没有被夹住。如果提上睑肌腱膜被不适当地夹在上瞼下垂钳子两臂之间。其与轮匝肌的紧密粘连就可将前层束缚在钳子上。如果发生这种情况，就要放松钳子重新夹好。笔直向上提起上睑下垂钳子，5-0抹刀形双针铬线在钳子下方大约1mm做穿行上睑下垂钳子全长的褥式缝合。縫线要带上结膜和Muller肌.用手术刀切开钳子和预置的5-0铬线之间的组织，特别注意不要切断缝线。用Desmarres眼睑牵开器轻轻外翻眼睑。5-0铬线鼻侧末端向颞侧穿行，重新缝合瞼板上緣与Muller肌和结膜的切边。如果没有多余的皮肤需要切除，在外侧上睑拉出缝线并在眼睑外表面结扎。如果要切除多余的皮肤。用Bulldog牵开器缩卷縫线。用手术刀片切除多余的皮肤和轮匝肌。拉出预置的5-0铬线，在上险切口的外侧面缝合。然后用6-0尼龙或普通肠线连续縫合皮肤切口。为加重跟睑皱襞。可将提上睑肌腱膜与皮肤伤口一并缝合。

每天点用人工泪液四次或酌情而定。如果有暂时的兔眼，睡觉时就要用泪液润滑油或红霉素眼膏保护角膜。

建议患者在术后前两天每两小时冷敷一次，每次10分钟。然后开始热敷，每天四次。指导患者平躺睡觉。用几个枕头垫高头部以减轻肿胀。另外，患者要避免用力活动和提起动作3周。术后10天避免使用含阿司匹林的药物。在术后4 - 7天之间拆线。

   欠矫是最常见的合井症。如果术后第一周内认识到这种情况，可以打开眉上切口拉紧悬吊带，抬高眼睑。

     在儿童中过矫不常见。但可发生在成人。每天向下按摩上睑大约四次共四周能够帮助矫正过矫。如果还不够，就不得不手术延长或重做悬吊带。

     兔眼是非常常见的手术并发症。这是可以预先估计的。而且术前即可告诉患者需频繁使用润滑油膏。大多数患者睡觉时不能完全闭合眼睑。

     筋膜的缝线肉芽肿较人造悬吊带更常见。线结处是最常见的位置，如果保守治疗失败就需要手术切除。

    欠矫是术后最常见的并发症。通过在治疗室内打开切口，进一步在睑板上前徙提上睑肌腱膜，能够在术后1周矫正。如果在术后1周内矫正出血和粘连会非常少。

     轻微过矫可以通过用一只手固定眉毛。术后前两周向下按摩上睑大约每天4次来矫正。如果还不够，就可以在术后前两周内在治疗室内放松提上睑肌线结，或不得不进行提上睑脸肌后退术，但经常推迟到术

     眼验轮廓差是由于手术中提上睑肌腱膜在睑板上的位霞不均衡造成的。可以通过打开切口，在中央。内侧和外侧缝线处抬高或降低提上睑肌腱膜来调整眼睑轮廓进行矫正。

    眼险皱襞不对称是由于切口位置过高，过低或关闭皮肤切口时皮肤边缘到腱膜距离不固定造成的。如果眼睑皱襞过高，可以观察。术后高眼睑皱襞在术后几个川内趋于下降。如果眼睑皱襞过低，就要打开切.口，带上提上睑肌腱膜重新縫合皮肤边缘。如果保留多余的皮肤导致不对称，就要切除这些皮肤。术后即时的兔眼大多数会自行消失。

   持久的兔眼是由于提上睑肌腱膜与眶隔的分离不完全全或关闭皮肤切口帶上眶隔所至。可通过打开切口，从提上:睑肌腱膜和皮肤伤口处分离眶隔来矫正。